questões mais frequentes
O QUE É A IMUNOTERAPIA COM LEUCÓCITOS (OU LINFÓCITOS)?
A imunoterapia com leucócitos (ILP) (ou linfócitos, uma das populações das células brancas, que compõem o sistema de defesa humano) foi primeiramente estudada em animais por Dr. Alan Beer, no período de 1970-1997. Foi utilizada em mulheres com história de aborto de repetição (ou aborto recorrente) pela primeira vez em 1978.
Dr. Beer foi o primeiro a apresentar uma teoria e dados envolvendo a ILP como uma possibilidade terapêutica para casos de aborto de repetição em 1979, durante o Congresso de Imunologia do Transplante em Paris, na França.
A Imunoterapia com linfócitos foi utilizada também para pacientes com infertilidade sem causa aparente que apresentam falhas repetidas de Fertilização in vitro e transferência de embriões (FIVETE).
Além da ILP, existem outras formas de imunoterapia que visam converter uma resposta imunológica inadequada Th-1 em resposta imune normal Th-2, tais como intralipídeos, imunoglobulina humana intravenosa, corticóide e drogas anti-TNF.
A ILP consiste em imunizações intradérmicas, preparadas a partir de sangue do parceiro, e administradas em duas ocasiões, com intervalos de 3 a 5 semanas. Após um mês da segunda imunização a paciente realiza um novo exame para identificar se já está produzindo os anticorpos bloqueadores. Há outros grupos que sugerem um esquema terapêutico em que a mulher é imunizada a cada três semanas, até que seu crossmatch fique positivo. Em alguns casos isso pode levar até seis meses ininterruptos.
Pacientes com resultado do teste pós-imunização positivo, devem fazer reforços a cada três meses enquanto estiverem tentando nova gravidez. Durante a gravidez, recomenda-se uma dose de reforço a cada quatro semanas na primeira metade da gestação, para manter os níveis de anticorpos bloqueadores elevados, que exercem papel fundamental na gravidez.
A ILP foi abandonada no Brasil em 2016 por recomendação da Câmara Técnica de Reprodução Humana e da ANVISA, pela existência de dados conflitantes na literatura a respeito da eficácia do tratamento. Pode-se dizer que esta comissão seguiu apenas as recomendações do FDA, órgão de regulamentação das atividades de saúde nos Estados Unidos da América do Norte, que havia interrompido o tratamento em 2001, pelas mesmas razões. No entanto, outros países mantiveram essa forma de tratamento, em especial a China se destacou nesta modalidade de tratamento. Em 2016, um grupo de pesquisadores liderados por Liu Z. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27105633#) publicou uma metanálise comprovando com fortes dados estatísticos a eficácia do tratamento com ILP. Apesar de termos levado ao conhecimento da comissão da existência destas novas evidências, optou-se pela proibição.
Ricardo Barini, 2006-10-17
O QUE É A SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA?
A associação entre anticorpos antifosfolípides (AcAF) e perdas gestacionais foi descrita pela primeira vez em 1975 por Nilsson et al e em 1980 por Soulier e Boffa.
O diagnóstico de Síndrome Antifosfolípide (SAF) é realizado com a presença de critérios clínicos e laboratoriais, baseado na tabela abaixo (pacientes devem ter pelo menos 1 critério clínico e 1 laboratorial):
Critérios clínicos e laboratoriais para o diagnóstico de Síndrome Antifosfolípide
Os quadros ginecológicos e obstétricos que fazem parte dos critérios clínicos são:
1) 1 ou mais mortes fetais sem causa aparentes após 10 semanas de gestação, com morfologia fetal normal ao ultrassom ou macroscopicamente;
2) 1 ou mais partos prematuros antes de 34 semanas gestacionais em decorrência a pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária;
3) 3 ou mais abortos espontâneos consecutivos antes de 10 semanas de gestação, com outras causas descartadas.
Além de aborto recorrente, óbito fetal e pré-eclâmpsia grave, a SAF parece estar relacionada com outras patologias como trombose no período gestacional, insuficiência placentária, sofrimento fetal e parto prematuro iatrogênico. A prevalência de AcAF é bastante variável entre diversos tipos populacionais. Veja a seguir um resumo das prevalências de AcAF em algumas populações:
PREVALÊNCIA DE ACAF EM DIFERENTES GRUPOS:
A incidência de SAF em pacientes com aborto de repetição pode ser de até 41,2% (no momento da terceira perda gestacional) e acredita-se que a cada nova perda ocorre uma elevação de 15% nessa incidência. Fosfolípides são moléculas que fazem parte da composição da membrana celular e de mecanismos de transmissão de sinais celulares, que regulam a divisão e secreção celular. Fosfolípides como fosfatidilserina e fosfatidiletenolamina parecem estar envolvidos no mecanismo de fusão celular. Fosfatidilinositol participa do processo de proliferação de células amnióticas. Tais fosfolípides estão envolvidos na adesão de células do citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto. Existem vários tipos de moléculas fosfolipídicas, anticorposd se relacionam com insucessos gestacionais. Os anticorpos mais estudados são: anticardiolipina, anticoagulante lúpico, antifosfatidilserina, anti ácido fosfatídico, antifosfatidilinositol, antifosfatidilcolina e antifosfatidiletanolamina.
O mecanismo pelo qual pacientes com SAF apresentam uma maior tendência à coagulação sanguínea, estado hipercoagulável, ainda não está totalmente descrito. Existem várias teorias:
1) Alteração no balanço ecosanóide.
2) Efeito sobre agentes anticoagulantes.
3) Efeitos sobre células endoteliais e plaquetas.
4) Efeito sobre Anexina V.
5) Ativação monocitária.
6) Alteração placentária.
Recentes estudos procuram correlacionar AcAF com infertilidade e falhas repetidas de fertilização in vitro (FIV). Tal disfunção imunológica estaria envolvida na diminuição da fertilidade, no pobre desenvolvimento embrionário e na falha do desenvolvimento placentário.
Baixos títulos de AcAF estão relacionados com melhores resultados gestacionais. Vários tratamentos têm sido propostos para a SAF, entre eles:
1) uso de medicações anticoagulante (heparina e AAS);
2) medicações que procuram diminuir a produção de anticorpos (corticosteróides e imunoglobulina humana). Os melhores resultados gestacionais se encontram entre as pacientes tratadas com drogas do primeiro grupo
A VACINA PODE SER PRODUZIDA COM SANGUE COLHIDO HÁ MAIS DE 24 HORAS?
Não recomendamos essa prática porque há perda da viabilidade das células (a maioria delas morre depois de 24 horas) e porque perdem a principal característica imunológica, que confere a eficácia da vacina. É uma proteína que fica na superfície das células brancas (linfócitos) e que é fundamental para proporcionar a melhor resposta na imunização com leucócitos paternos.
Veja um resumo no trabalho abaixo.
Loss of Surface CD200 on Stored Allogeneic Leukocytes may Impair Anti-abortive Effect In Vivo.
AJRI 2005; 53: 13–20
David A. Clark (1), Gerard Chaouat (2)
(1) Departments of Medicine, Molecular Medicine & Pathology, Obstetrics & Gynecology, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada;
(2) INSERM U 131, Department of Obstetrics & Gynecology, Hospital Antoine Beclere, Clamart, France
PROBLEM
Prevention of spontaneous abortion by allogeneic mononuclear leukocyte immunotherapy has proven ineffective in the CBA·DBA/2 murine abortion model if the leukocytes are stored overnight before inoculation. The mechanism and generaILPy of the phenomenon has not been elucidated.
METHODS
As prevention of recurrent abortion in the CBA·DBA/2 model requires allogeneic BALB/c lymphoid cells bearing paternal antigens and the tolerance-signaling molecule CD200 (OX-2), we evaluated effects of cell storage on cell surface CD200 expression using flow cytometry of fresh or stored cells stained with monoclonal anti-CD200 antibody. Release of putative CD200 molecules into culture supernatant during storage was tested by the abiILPy of supernatants to block binding of anti-CD200 to freshly isolated cells. Similar studies were done using human peripheral blood mononuclear leukocytes. Possible binding of soluble CD200 to immunoglobulin G (IgG) molecules in plasma as a basis for the anti-abortive effect of intravenous immunoglobulin G (IVIG) was tested using the standard peripheral blood lymphocyte (PBL) natural killer (NK) cell lysis of 51Cr-labeled K562 cells and monoclonal anti-human CD200 antibodies.
RESULTS
Loss of anti-abortive effect of BALB/c cells with overnight storage at 4C and blocking of protective effect of freshly isolated cells with anti-CD200 antibody was confirmed. Supernatants of stored cells acquired a low level of protective activity against abortion in the CBA·DBA/2 model. Cell surface CD200 was lost with overnight storage at 4 or 22C, and supernatants acquired the abiILPy to block binding of anti-CD200 antibody to fresh cells. Similar results were obtained using human PBL. However, if cells were stored overnight in IgG containing plasma, binding was not blocked. Suppression of NK cell lysis by PBL was abrogated if anti-CD200 antibody was added to the assay.
CONCLUSIONS
Loss of the tolerance signal CD200 from allogeneic cells occurs with storage overnight and their abiILPy to protect against abortion is lost. CD200 appears to be shed into the supernatant, and may associate with IgG molecules rendering IVIG suppressive.
Ricardo Barini, 2006
COMO INTERPRETAR O TESTE DE CROSSMATCH (OU PROVA CRUZADA)?
O teste de crossmatch deve ser entendido de forma diferente para mulheres com aborto recorrente e para mulheres com infertilidade.
Nas mulheres com aborto habitual a falta de produção dos anticorpos bloqueadores significa que o casal tem um excesso de compatibilidade imunológica. Isto resulta em uma dificuldade em iniciar a resposta de adaptação à gravidez. Essa dificuldade pode ser corrigida pela imunização da mulher com leucócitos do seu companheiro.
Nos casais com falhas de implantação em reprodução assistida, o resultado do crossmatch negativo não significa uma patologia, mas é interpretado como um desequilíbrio na resposta imune em que a mulher estaria tendo uma resposta imune com tendência a agressão imune contra a unidade feto-placentária (Th 1) e não de aceitação da gravidez (Th 2).
Se você é portadora de infertilidade e não foi submetida a nenhum tratamento de reprodução assistida, não há porque se submeter a um teste de crossmatch. Nenhuma mulher terá crossmatch positivo antes de uma gravidez, salvo se tiver sido submetida a transfusões de sangue no passado.
O tratamento imunológico com imunização com leucócitos paternos tem como objetivo a produção de anticorpos bloqueadores que para a mulher com aborto recorrente irão permitir a manutenção da gravidez. Para a mulher com falhas de implantação em reprodução assistida o mesmo tratamento tem como objetivo o equilíbrio da resposta Th1-Th2 que favorece o processo de nidação ou implantação embrionária.
Ricardo Barini, 17. 10. 2006.
